Por Alessandra Diehl
Em 1960 foi aprovado o clordiazepóxido, o primeiro benzodiazepínico introduzido na prática clínica. Os benzodiazepínicos são tipicamente usados como agentes hipnóticos, ansiolíticos , agentes anticonvulsivantes e relaxantes musculares. Todos eles se ligam a locais específicos no receptor ácido γ-aminobutírico (GABA) tipo A (GABAA), aumentando a afinidade do receptor pelo GABA, um neurotransmissor inibitório. Os benzodiazepínicos são relativamente seguros para uso a curto prazo (2 a 4 semanas), mas sua segurança não foi estabelecida além desse período, e a dependência pode se desenvolver em aproximadamente metade dos pacientes que usam benzodiazepínicos por mais de 1 mês. O risco de intoxicação fatal pelo uso de uma única droga é baixo.
Anos depois, na década de 1980, foram introduzidas no mercado as Drogas Z (zaleplon, zolpidem e Eszopiclone) para o tratamento da insônia, com o objetivo de superar algumas das desvantagens dos benzodiazepínicos (BZDs),tais como a sedação diurna e a “sensação de ressaca” no outro dia. No entanto, o pós-marketing tem nos mostrado que também causam síndrome de abstinência e, portanto, dependência. O Zolpidem também tem sido associado ao desenvolvimento de reações neuropsiquiátricas adversas, como alucinações/distorção sensorial, amnésia, sonambulismo e alimentação noturna. Em uma meta-análise conduzida por Hiba Khan e colaboradores em 2022 baseada em quatro estudos com 344.753 participantes, dos quais 42.279 eram usuários de zolpidem mostrou que o uso de zolpidem foi associado a um risco aumentado de suicídio ou tentativa de suicídio e morte suicida (1.82 (95% CI: 1.43 – 2.30) Portanto, práticas de prescrição cuidadosas devem ser seguidas considerando o perfil risco-benefício.
Muita gente usando benzodiazepínicos e z- compostos!
Nos Estados Unidos da América (EUA), 30,6 milhões de adultos (12,6%) relataram uso de benzodiazepínicos no último ano: 25,3 milhões (10,4%) conforme prescrito e 5,3 milhões (2,2%) com uso indevido. O uso indevido foi responsável por 17,2% do uso geral de benzodiazepínicos. Ainda nos EUA, dados mostram que o consumo de z- compostos aumentou 840%. No Brasil, não temos dados de levantamentos nacionais ainda, mas durante a pandemia houve um aumento de 89% de prescrições de zolpidem.
Como manejar?
As 4 variáveis a seguir devem ser consideradas ao prescrever zolpidem:
- 1) sexo: as mulheres têm uma concentração sérica de zolpidem significativamente maior do que os homens;
- (2) dose de zolpidem: as reações adversas que se desenvolvem são dependentes da dose;
- (3) afinidade de ligação a proteínas: uma alta proporção de zolpidem é ligada a proteínas; portanto, albumina sérica baixa resulta em um nível mais alto de zolpidem livre levando a reações psiquiátricas adversas; patologias hepáticas, doenças crônicas e em situações que levem à perda proteica, como doenças intestinais. Doenças renais que culminem com perda proteica
- (4) inibição da isoenzima do citocromo P450 (CYP): a administração concomitante de zolpidem e outras drogas pode causar interações que levam ao aumento das concentrações de zolpidem e/ou sedação. Ex: álcool
Para pacientes que estão dependentes- recomendações:
- Defina um objetivo realista com o seu paciente
- Explique o curso provável da síndrome de abstinência quanto a intensidade e quais são os prováveis sintomas de abstinência.
- A gravidade e a duração da síndrome de abstinência são influenciadas por fatores como a duração do uso, doses usadas, meia-vida da droga, estilo de personalidade individual e as expectativas do paciente
- Definir a taxa de redução junto com o paciente. Dar ao paciente uma sensação de controle ajuda a aumentar compromisso e sucesso
- Manter contato próximo com o paciente durante a fase de retirada
- Monitore o aumento do consumo de álcool ou nicotina durante a retirada
- Esteja alerta a quaisquer mudanças de humor ou dificuldades de relacionamento
- Mantenha uma política de “portas abertas”
- Sempre orientar medidas de higiene do sono
- Encaminhar para psicoterapia ou outras abordagens psicossociais, tais como atividade física, relaxamento, yoga ou terapia ocupacional.
- Procure buscar qual morbidade de base está sendo “mal tratada ” com BZP ou Z- compostos.
- E então utilize ou inicie medicações adequadas para esta morbidade de base em doses adequadas de acordo com os guidelines das condições psiquiátricas
- Se depressão: Pode-se optar por antidepressivos mais sedativos, tais como: mirtazapina, Trazodona, Fluvoxamina, agomelatina, amitriptilina.
- Também pode-se optar por associar doses baixas de quetiapina 25 mg a noite para insônia.
- Casos de insônia mais refratária avalie encaminhar ou pedir um parecer de um especialista do sono e exames de polissonografia.
- Não esqueça de avaliar condições clínicas que podem estar corroborando para a insônia ou a má qualidade do sono (ex. hipertireoidismo, obstruções respiratórias, obesidade, etc.)
- Converter benzodiazepínicos de ação curta para benzodiazepínicos de ação prolongada
- Drogas de ação curta resultam em síndrome de abstinência à medida que a droga desaparece e daí o uso repetido (que alivia os sintomas de abstinência) e reforça a comportamento de usar a droga novamente
- O uso de drogas de ação prolongada reduz e dá melhor controle dos sintomas de abstinência
- Se malsucedido, encoraje o paciente e tente novamente quando eles estiverem mais “prontos” para a mudança
Políticas públicas e educação médica continuada
Os formuladores de políticas devem estar mais cientes do potencial de dependência das drogas Z e ser encorajados a adotar medidas como as do FDA, alinhando as regulamentações com as dos BZDs, a fim de aumentar o conhecimento do paciente e do médico sobre esse assunto e reduzir o dano potencial. Após o alerta do FDA em 2013 nos EUA houve 59% de redução de altas doses de prescrição nos meses posteriores do monitoramento, mas não menos importante a é a Educação Médica Continuada para uma prescrição mais cuidadosa destes medicamentos.
Referências
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Halford Warlick 4th, Lexie Leon, Rudresh Patel , Stefanie Filoramo, Ryan Knipe, Ernesto Joubran, Arkene Levy, Hoang Nguyen, Jose Rey . Application of gabapentinoids and novel compounds for the treatment of benzodiazepine dependence: the glutamatergic model. Mol Biol Rep 2023 Feb;50(2):1765-1784. doi: 10.1007/s11033-022-08110-9. Epub 2022 Dec 1.
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Hiba Khan et al., Zolpidem use and risk of suicide: A systematic review and meta-analysis. Psychiatry Res. 2022 Oct;316:114777. doi: 10.1016/j.psychres.2022.114777. Epub 2022 Aug 11.
